Nódulo Hepático

Com o advento dos exames de imagem como ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética de abdome houve um crescente aumento no diagnóstico de nódulos hepáticos. Estas lesões têm sido denominadas cientificamente de lesões focais hepáticas ou ainda quando assintomáticas (indivíduo sem sintomas) de incidentalomas. Os aspectos mais importantes ao se observar uma lesão no fígado são:

1) Determinar se a lesão é recente ou antiga,

2) Determinar se existe a possibilidade de se tratar de tumor maligno tanto primário (originário do fígado) quanto metástase (originário de outro órgão) e

3) Determinar as características radiológicas do mesmo para elucidação de um diagnóstico com intuito de direcionar uma estratégia de tratamento.

Uma questão deve ser prontamente descartada: Se há ou não possibilidade de se tratar de um tumor maligno. Frente a esta probabilidade deve ser primariamente questionado na história clínica do paciente se em algum momento existe ou existiu um tumor maligno diagnosticado ou tratado. Assim sendo, dois grupos de doentes devem ter seu diagnóstico direcionado:

1) doentes com história de câncer prévia e

2) doentes sem história de câncer .


1) Conduta nos doentes com história clínica de câncer

Até que se prove o contrário, uma nova lesão no fígado em um paciente com um câncer conhecido deve ser considerada uma metástase (disseminação à distância). Deve ser questionado se o doente já foi tratado de algum câncer ou um familiar próximo. Além das características das imagens da tomografia ou da ressonância para diferenciar tumores malignos de benignos, os marcadores tumorais séricos (exames de sangue) podem nortear a origem dos mesmos. Assim, sendo devem ser realizados os seguintes exames de sangue: CEA (antígeno carcino-embrionário), CA 19,9, e Alfa-fetoproteína (AFP). Eventualmente outros marcadores como CA 125, CA 15,3 ou ainda mais raramente a cromogranina (para tumores neuro-endócrinos) devem ser realizados. O CEA em geral se apresenta elevado no câncer colorretal (intestino grosso) e demais do trato digestório como o câncer gástrico (estômago), já o CA 19,9 além de poder estar elevado nos já supracitados é mais comumente observado no câncer de pâncreas e das vias biliares. Por sua vez a AFP está elevada no câncer do próprio fígado ou mais raramente no câncer germinativo de testículo ou ovário. O CA 125 costuma estar elevado no câncer epitelial do ovário, enquanto o Ca 15,3 encontra-se elevado no câncer de mama. Além dos marcadores deve ser realizado também sempre que oportuno o PET-Scan, exame esse que capta o alto metabolismo das células malignas e que serve para confirmar o achado de câncer sugerido pela tomografia ou ressonância e marcadores tumorais. A biópsia da lesão somente se justifica quando não sabemos a origem do câncer primário ou não existe possibilidade de cura pela cirurgia (múltiplas lesões ou acometimento de outros órgãos) ou mesmo haja uma contra-indicação a retirada da lesão por algum motivo (tumor primário fora de controle, doente sem condições cirúrgicas ou volume do fígado remanescente inferior a 30%). Um doente com metástases no fígado pode ser curado ou mesmo apresentar um prolongamento de sua vida. No câncer colorretal e nos tumores neuroendócrinos a sobrevida em cinco anos dos pacientes operados tem variado de 25 a 55 % (1-9). Pode-se realizar além da cirurgia a ablação por radiofreqüência ou até mesmo a combinação dos dois métodos com em artigo previamente descrito pelo presente autor desse artigo (7). Para os demais tumores em geral o tratamento é a quimioterapia sistêmica, contudo a novidade é que estes tumores também podem ser extirpados em casos selecionados levando também a um prolongamento da sobrevida. Existe uma forte tendência da literatura médica em considerar esta posição, inclusive com estudos prévios em nosso meio publicado também pelo autor do presente artigo (8, 9).

Para os cânceres primários do fígado o tratamento é a priori a retirada do tumor com margem de segurança de 1-2 cm de tecido normal. Em geral pode ser retirado entre 70 a 80 % do volume do fígado em indivíduos saudáveis, pois o fígado se regenera completamente. No fígado já doente com doença crônica como, por exemplo, cirrose deve ser considerada a realização de transplante hepático (principalmente para tumores menores 5 centímetros ou até 3 tumores menores que 3 centímetros).



2) Conduta nos doentes sem história clínica de câncer.

No grupo de doentes sem história de câncer, o rastreamento é direcionado para o diagnóstico diferencial de lesões benignas de lesões pré-cancer[igenas ou mesmo malignas. As lesões podem ser congênitas (cisto simples, hemangioma, hiperplasia nodular focal), infecciosas (abscessos, cisto equinocócico), tumores primários do fígado malignos (carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, sarcomas) e benignos (adenomas) ou ainda metastáticos. Questões em relação à história clínica devem ser investigadas: hepatite, transfusão sanguinea, abuso de álcool, promiscuidade sexual, abuso de drogas injetáveis podem se relacionar com doença crônica do fígado que por sua vez pode estar associada a câncer primário do fígado. Deve ser interrogado sobre infecção prévia sobre presença de febre ou calafrios que podem estar relacionadas a abscessos. Deve ser realizado exames para hepatite e marcadores tumorais com AFP, CA19,9 e CEA. O melhor exame para avaliar o fígado é a ressonância magnética do abdome. A primeira determinação é saber se lesão é cística (líquido) ou sólida (massa). Cistos simples não necessitam de cirurgia a não ser que apresentem sintomas. A cirurgia é simples e consiste na retirada de sua cápsula por laparoscopia ( destelhamento). Doente é operado e liberado no dia seguinte. Contudo, cistos complexos com áreas sólidas (massa) em seu interior devem ser retirados totalmente pois são pré-cancerígenos. Embora possam ser tratados por laparoscopia, em geral o tratamento clássico deve ser feito por meio de cirurgia convencional para não dispersar células malignas na cavidade abdominal (1).

Pacientes com tumores sólidos devem ser submetidos a exames de sangue para hepatite e marcadores tumorais (CEA, AFP e CA 19,9). Um exame de ressonância magnética deve ser realizado. Um tumor com alta vascularização (hipervascular) ou um nível de Alfa-fetoproteína no sangue maior que 400 o diagnóstico é de câncer primário do fígado (hepatocarcinoma). Tumor com baixa vascularização (hipovascular) ou múltiplas lesões são mais frequentemente observados em metástases e o tumor primário deve ser investigado. Sugere-se a realização de endoscopia, colonoscopia, maografia em mulheres e tomografia com cortes finos para pâncreas. Se o tumor primário não é encontrado deve ser realizada biopsia de uma lesão por punção ou laparoscopia. Mais raramente essa lesão quando solitária pode ser um colangiocarcinoma intra-hepático geralmente apresentando elevação dos marcadores tumorais CEA ou CA 19,9. Os tumores malignos do fígado devem ser tratados com cirurgia devendo ser realizado quimioterapia naqueles que não tem condições de ser retirados ou o paciente não apresenta condições para cirurgia (1-6).

Felizmente os tumores primários mais freqüentes do fígado são benignos. O mais comum deles é o hemangioma, estima-se que entre 5 até 10 % da população apresentem este tumor, sendo mais freqüente observado em mulheres. Seu diagnóstico se dá pela ressonância magnética de abdome. Devem ser apenas acompanhados periodicamente (2, 6, 10). Mais raramente, como foi descrito pelo presente autor em publicação prévia a presença de dor deve ser considerada indicação de cirurgia já que outros tratamentos como embolização ou radioterapia tem resultados desalentadores (11). Outros sintomas como compressão órgãos próximos, massa abdominal volumosa, fístula arterio-venosa com consumo de plaquetas (Síndrome de Kasabach-Merrit) ou muito raramente ruptura (menos de 50 casos na literatura) estes tumores também devem ser extirpados (10, 11). Outro tumor benigno comumente observado é o adenoma. Também é mais comum em mulheres jovens e são associados ao uso de anticoncepcionais. Seu diagnóstico também é dado pela ressonância magnética de abdome. Ao contrário do hemangioma seu tratamento é sempre cirúrgico com extirpação do mesmo por laparoscopia ou cirurgia aberta pelo alto risco de se tornar câncer ou de ruptura na cavidade abdominal com possibilidade de óbito. Outra lesão benigna também comumente observada é a hiperplasia nodular focal que não apresenta risco de se tornar câncer ou de complicação. Deve ser apenas acompanhada com exames periódicos. Nos raros casos em que apresentem sintomas (principalmente nas lesões grandes) ou exista dúvida com câncer devem ser retirados por cirurgia (2, 6, 10, 11).

Por Dr. Sérgio Renato Paes Costa

Título de Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Cirurgia Oncológica (Cancerologia Cirúrgica). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Doutorado e Mestrado em Gastroenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.



Referências:


1) Fong Y, Dalal KM. Diagnosis considerations in liver disease. In: Fischer JF, Bland KI, editors. Mastery of Surgery. 7 th ed. Philadelphia: Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

2) Blumgart LH & Fong Y. Cancer of the bile ducts and common bile duct. In: Surgery of the Liver and Biliary Tract.

3) Current

4) Norton AJ. Adrenal Tumors, Pheochromocytoma. In: DeVita VT, Hellman Jr S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles & Practice of Oncology. Lippincott Williams & Wilkins Ed. Philadelphia. Seventh Edition 2005: 1770-8.

5) Choi EA, Rodgers SE, Ahmad SA, Abdalla EK. Hepatobiliary Cancers. In : Feig WB, Berger DH, Fuhrman GM. Eds., The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippincott Williams & Wikins Ed. Philadelphia. Fourth Edition 2006: 320-366

6) Adam R. Tratamento das Metástases Hepáticas do Câncer Colorretal. In: Correia MM, Mello ELR, Santos CER. Eds., Cirurgia do Câncer Hepatobiliar. Primeira Edição, Rio de Janeiro. Revinter; 2003: 139-146.

7) Costa SRP, Cabral NM, Katz AV, Carnevale FC, Ghelman AG, Lupinacci RA. Hepatectomia central para o tratamento de metástases de adenocarcinoma de reto: relato de caso. GED 2007; 26 (2): 59-62.

8) Costa SRP, Horta SH, Miotto MJ, Costas MC, Henriques AC, Speranzini MB. Hepatic resection for non-colorectal and non-neuroendocrine metastatic cancer:indications and results in ten resectable cases. Eisntein 2008; 6 (1): 56-62.

9) Costa SRP, Lupinacci RA. Hepatectomia direita para metástase de carcinoma de colo do útero: relato de caso. GED 2008; 27 (3): 59-62.

10) Chamberlain RS. Benign Tumors of the Liver: A surgical perspective. In: Chamberlain RS, Blumgart LH Eds., Hepatobiliary Surgery. Landes Bioscience Ed. Fourth Edition 2003: 81-99.

11) Costa SRP, Horta SH, Henriques AC. Tratamento cirúrgico do hemangioma hepático sintomático. Rev Méd IAMSPE 2006; 31 (2): 92-4.